Assistant Socio-Educatif (ASE) : Services de Soins Médicaux de Réadaptation (SMR)

Le Service de Soins Médicaux de Réadaptation dispose de 38 lits d'hospitalisation. Il est situé au Centre de Gérontologie du Roussillon dont l'objectif à sa création est de favoriser un parcours coordonné et continu de la personne âgée en perte d'autonomie :

• Améliorer les conditions d'accueil et de prise en charge des résidents et patients

• Proposer aux résidents EHPAD et patients USLD un lieu de vie confortable et agréable, ainsi qu'un lieu de prise en charge adapté à leur dépendance et niveau d'autonomie

• Favoriser la mutualisation de moyens et la coordination entre les différents acteurs (humains, notamment à travers le recrutement de personnels qualifiés, logistiques et matériels à travers des locaux, outils (grille d'évaluation) ou des systèmes nécessaires à la coordination de l'activité de ses membres.

• Maintenir la filière gériatrique et fluidifier le cours prise en charge des personnes âgées.

Descriptif des missions

L'assistante sociale exerçant ses activités en milieu hospitalier exercent en transversalité, il a pour mission de conseiller, orienter et de soutenir les personnes accueillies et leur famille, de les aider dans leurs démarches et d'informer les services dont ils relèvent de l'instruction d'une mesure d'action sociale.

Elle apporte son concours à toute action susceptible de prévenir les difficultés sociales ou médico-sociales, rencontrées par la population et d'y remédier. Elle agit avec les personnes, les familles ou les groupes à l'amélioration de leurs conditions de vie sur le plan social, sanitaire, familial, économique, culturel et professionnel.

Les missions principales sont :

• L'évaluation de la situation des patients et de leur entourage

• Le conseil et l'orientation des personnes en difficulté

• L'accompagnement à la mise en place d'un projet d'aide visant à maintenir ou restaurer l'autonomie des personnes

• La connaissance et la participation à l'organisation et aux instances de l'établissement

• Le travail en équipe et en réseau dans les secteurs de soins

• L'animation et le développement d'un réseau partenarial

• La participation à l'élaboration du projet de service et du bilan de l'activité

• L'accueil et accompagnement pédagogique des étudiants en service social ou des filières médico-sociales

• La rédaction du rapport d'activité annuel

• Permettre la continuité du service public : participation aux remplacements dans le groupe/pôle et/ou au service social des patients

• Evolution possible du poste et de son environnement

Participer au repérage des situations sociales fragiles des patients

• L'accès aux droits : PUMA, CSS, AME, SU, mutuelle : accueillir en entretien des patients qui sont hospitalisés sans droits repérés par les admissions et/ou le service de soin

• Etablir le lien avec le référent facturation afin de l'informer sur les démarches en cours

• Repérer et accompagner les victimes

• Travailler en étroite collaboration avec les Cadres de Santé des unités et les médecins

• Participer aux deux staffs hebdomadaires

Evaluer les situations

• Réaliser des entretiens avec les patients afin de connaître leur situation vis-à-vis de leur couverture sociale (ayants droits, droits fermés), de leurs conditions de vie

• Analyser leurs besoins

• Analyser la situation du patient afin d'orienter les démarches permettant d'obtenir une couverture sociale (ex : convention internationale, assurances privées)

• Identifier les conditions de vie, les conséquences sociales, familiales liées à la maladie

• Informer les droits et orienter vers des dispositifs

Etablir un plan d'aide

• Elaborer un plan d'aide adapté en mobilisant les dispositifs du droit commun pour sécuriser la sortie du patient et travail partenarial en fonction de son autonomie

• Evaluer des démarches de protection des personnes vulnérables et des incapables majeurs, effectuer le rapport social et/ou signalement si nécessaire

• Réaliser les dossiers nécessaires à l'ouverture de droits

• S'assurer de la continuité de la prise en charge des soins du patient : achat du traitement médicamenteux en lien avec la prescription médicale, orientation vers d'autres services (PASS, médecin traitant, PMI)

• Hébergement à la sortie du service (orientation vers le 115), prise de rendez-vous avec le travailleur social extérieur

Informer et passer le relais

• Faire la liaison et passer le relais auprès des collègues intra-hospitaliers (ASE) si le patient est muté dans un autre service ou bien auprès des partenaires extérieurs

• Tracer son activité et ses actions au quotidien (renseigner les indicateurs de précarité dans DPI, rédiger la note sociale dans le dossier patient informatisé (DPI) du plan d'aide et des démarches en cours, effectuées et les orientations données.

Spécificités du poste

• Soutien aux patients et à leur famille face à la réadaptation et à la transition vers la vie quotidienne

• Aider à la planification de la transition du patient vers un environnement de vie adapté après la sortie du SMR dès son entrée

• Collaborer avec les médecins, les infirmières, les ergothérapeutes, les kinésithérapeutes et autres professionnels de la santé pour coordonner les sorties

• Travailler en réseau avec la filière interne de gériatrie : HDJ/GERIATRIE/USLD

• Accompagner les patients et familles dans les orientations et projet de demande en EHPAD

• Accompagner les familles dans la sollicitation des dispositifs existants d'aide et de soins à domicile spécifiquement ceux liés à la personne âgée

• Repérer dès leur admission les personnes âgées fragiles et leur proposer une prise en soin coordonnée pluri-professionnelle

Activités du poste

• Travailler en pluridisciplinarité avec les services de soins : staffs, réunions, groupes de travail

• Evaluer les problématiques sociales du patient et de son entourage

• Identifier les conditions de vie et les conséquences sociales, familiales liées à la maladie

• Effectuer l'analyse des besoins, élaborer un plan d'aide adapté et proposer des possibilités de relais pour la réalisation de ce plan d'aide

• Favoriser l'accès aux soins ; évaluation et mise en place de la couverture sociale

• Contribuer à faciliter la sortie de la structure hospitalière

• Evaluer et mettre en place des démarches de protection des personnes vulnérables et des incapables majeurs en lien avec les services du procureur et de la cellule de signalement du conseil général